Dokumentacja medyczna (DM) – jest to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. 

W przypadku wdania się w spór, często jest to jedyny dowód, który umożliwia odtworzenie faktycznego przebiegu wydarzeń. Dlatego właściwie prowadzona i przechowywana przez określony ustawowo czas dokumentacja medyczna, stanowi kluczową formę ochrony. Bardzo często na etapie sporu okazuje się, że niewłaściwie prowadzona dokumentacja medyczna staje się powodem pociągnięcia lekarza lub podmiotu leczniczego do odpowiedzialności. To dzięki zastosowaniu odpowiednich procedur jesteśmy w stanie przygotować właściwe dokumenty, będące kluczowym dowodem w sprawie z zakresu prawa medycznego.

Dokumentacja medyczna musi być prowadzona w sposób rzetelny, precyzyjny i chronologiczny. 

Dokumentacja musi być odpowiednio przechowywana. Zarówno sposób przechowywania jak i czas mają tutaj kluczowe znaczenie.

Co więcej dokumentacja musi być udostępniana każdorazowo na życzenie pacjenta.

W myśl ostatnich zmian z 2020 roku, od 01 stycznia 2021 r. dokumentację medyczną w formie elektronicznej zobowiązane są prowadzić wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą.

Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Dokumentacja papierowa jeśli powstała przed 01 stycznia 2021 r., może być odpowiednio zdigitalizowana poprzez utworzenie jej skanów.  

Wpisu do dokumentacji medycznej dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a zatem podmiot zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej na bieżąco odnotowuje w dokumentacji medycznej informacje wynikające z obowiązujących przepisów prawa. Przepisy nie przewidują procedury odtwarzania dokumentacji jeśli wcześniej nie była prowadzona.

Konsekwencje utraty lub zniszczenia dokumentacji są dotkliwe. Możemy mieć do czynienia z:

• karą pieniężną nałożoną przez Rzecznika Praw Pacjenta lub NFZ, a w skrajnych przypadkach rozwiązanie kontraktu przez NFZ;
• koniecznością wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta, co  wynika z odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego;
• odpowiedzialnością cywilną za wyrządzoną szkodę majątkową lub niemajątkową z tytułu naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych;
• karą pieniężna nałożona przez prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
• oraz ostatecznie odpowiedzialność karna na podstawie przepisów Kodeksu karnego.

Sumując powyższe, zasadnym wydaje się systematyczne egzekwowanie zarówno do siebie jak i od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej oraz stosowania szeroko rozwiniętej procedury ochrony danych osobowych. Szerokie działania uświadamiające – czyli odpowiednie szkolenia, spotkania oraz konferencje na pewno pozwolą w odpowiednim zakresie zabezpieczyć lekarza i placówki medyczne.

Celowe zatem wydaje się systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie.

Autor: Patrycja Szatkowska